Các phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

• 28-11-18
• Ngoại khoa - chỉnh hình

Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp gối. Theo ước tính mỗi năm, tỷ lệ tổn thương chằng chéo trước tại Mỹ là 1/3000 người dân và có khoảng 125.000 đến 200.000 ca được phẫu thuật. Tổn thương dây chằng chéo trước cũng là chủ đề được thảo luận và có nhiều ấn phẩm nhất trong các tạp chí, hội nghị chuyên ngành chấn thương chỉnh hình và y học thể thao.

Trong khoảng 30 năm trở lại đây, phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đã có rất nhiều thay đổi, từ các phẫu thuật mở vào khớp ở thời điểm ban đầu, cho đến bây giờ với ưu thế tuyệt đối là phẫu thuật nội soi khớp.

Phẫu thuật nội soi tái tạo chằng chéo trước đã phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cố định mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép. Mục tiêu của phẫu thuật là tái tạo lại dây chằng chéo trước giống với đặc điểm giải phẫu và chức năng của chằng chéo trước nguyên bản, nhằm phục hồi tối đa chức năng khớp gối. Có nhiều kỹ thuật tái tạo chằng chéo trước được mô tả, tuy nhiên chưa có một kỹ thuật nào là chiếm ưu thế tuyệt đối.
Bài viết này nhằm cung cấp sơ lược một số thông tin về các phương pháp và kỹ thuật thường dùng trong phẫu thuật tái tạo chằng chéo trước hiện nay (bài viết mang ý nghĩa tham khảo).
1. Theo kỹ thuật tạo đường hầm
Sự tiến bộ theo thời gian của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước đã có những thay đổi trong kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi và xương chày. Có ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trình tự thời gian được mô tả:

• Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in) hay còn gọi kỹ thuật hai đường rạch da (two- incision technique).
• Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out)
• Tạo đường hầm tất cả từ bên trong (all inside)

Cả hai phương pháp trên khi tạo đường hầm xương chầy đều phải khoan từ ngoài. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside) là kỹ thuật mới được mô tả gần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra.
1.1. Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (outside- in)
- Trong lịch sử phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước thì phương pháp này đã từng là kỹ thuật chuẩn. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tạo đường hầm từ trong khớp ra đã chiếm ưu thế dần, vì vậy ngày nay kỹ thuật này rất ít được áp dụng.
- Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng 2 đường rạch da: đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm chầy và đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm xương đùi.
Kỹ thuật này sử dụng 2 dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầm riêng biệt cho đường hầm xương chầy và đường hầm xương đùi.

• Ưu điểm của phương pháp: là có thể kiểm soát phần sau của lồi cầu đùi dễ dàng, tránh được nguy cơ khoan đường hầm ra sau quá gây vỡ phần xương phía sau lồi cầu khi bắt vít cố định dây chằng, tránh được lỗi bắt vít cố định mảnh ghép đi lệch hướng, kỹ thuật được thực hiện dễ hơn trong đứt lại dây chằng chéo trước và có thể kiểm soát hướng đi của mũi khoan trong trường hợp tạo hình dây chằng ở những bệnh nhân trẻ, đang độ tuổi phát triển, cần tránh khoan vào sụn tiếp hợp.
• Nhược điểm: phải sử dụng 2 đường rạch da do đó thời gian phẫu thuật dài hơn, hậu phẫu sẽ đau hơn so với 1 đường rạch da.

Hình Xquang sau mổ tái tạo trường hợp đứt lại DCCT với kỹ thuật tạo đường hầm từ ngoài vào

1.2. Kỹ thuật tạo đường hầm “trong ra” (inside out) hay còn gọi là phương pháp “một đường rạch da”( single incision technique)
Đây là kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay với việc sử dụng 1 đường rạch da khi tạo đường hầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm xương đùi từ trong ra dưới sự hướng dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 kỹ thuật nhỏ là: kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi thông qua đường hầm mâm chầy (transtibial technique ) và kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua ngõ vào trước trong (anteriomedial technique)

Minh họa kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua đường vào trước trong của nội soi (A) và qua đường hầm xương chầy (B)

1.3. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside)
Kỹ thuật này mới phát triển gần đây, khoan tạo đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra. Cả hai đường hầm này đều chỉ đi hết một phần xương, tức là dạng đường hầm “cụt”. Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kim dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chầy nên phương pháp này còn được gọi là phương pháp “không rạch da”. Đây được coi là kỹ thuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau hơn và có thể sử dụng các mảnh ghép ngắn, tăng đường kính mảnh ghép.

Thực hiện kỹ thuật này cần có một dụng cụ đặc biệt để khoan tạo đường hầm mâm chày từ trong khớp ra như mũi khoan của Sung- Gon Kim, Dual Retrocutter của hãng Arthrex, và mới đây là Flipcutter cũng của hãng Arthrex.

Hình minh họa vị trí đặt mũi khoan tạo đường hầm

Khi áp dụng kỹ thuật này không thể dùng vít chẹn để cố định mảnh ghép trong đường hầm mâm chày như kỹ thuật từ ngoài vào, mà phải dùng vít bắt ngược từ trong ra (Retro screw), hoặc các phương tiện cố định treo ra ngoài vỏ xương (vòng treo) như: Tightrope Button (Arthrex), DSP( double spike plate…)

Minh họa tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong”

2. Theo phục hồi giải phẫu của dây chằng
2.1. Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật một bó
Đây là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất hiện nay. Việc tái tạo dây chằng chéo trước bằng cách tạo một đường hầm ở xương đùi và một đường hầm ở xương chày và luồn mảnh ghép vào đường hầm. Do đặc điểm cấu trúc giải phẫu chỗ bám của dây chằng chéo trước trải rộng nên việc xác định vị trí lý tưởng cho khoan tạo đường hầm xương chầy và xương đùi cũng trải qua nhiều tranh cãi. Về lý thuyết, vị trí khoan đường hầm sao cho phần mảnh ghép nằm trong khớp không thay đổi chiều dài trong suốt quá trình gấp duỗi gối. Lý thuyết này gọi là đẳng trường( Isometric). Tuy nhiên do chuyển động của lồi cầu ngoài xương đùi trên mâm chày ngoài là chuyển động trượt và xoay nên không tồn tại điểm đẳng trường tuyệt đối. Trong cấu trúc của dây chằng chéo trước thì bó trước-trong được mô tả là phần ít thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối nhất và là phần cơ bản quan trọng khi phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (không phân biệt tái tạo dây chằng chéo trước một bó hay hai bó), đồng thời cũng là phần dễ mắc lỗi sai vị trí nhất. Dựa vào lý thuyết đó, kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống xác định tâm của đường hầm xương đùi tại vị trí “over the top”. Đây là điểm nằm gần với trần hõm liên lồi cầu và nằm ở phần sau của diện bám dây chằng chéo trước, tại vị trí 11:00 (gối bên phải) và 1:00 ( với bên trái) trên sơ đồ mặt đồng hồ. Đối với đường hầm xương chầy, vị trí khoan nằm ở phần sau của di tích diện bám dây chằng chéo trước, ở phía trước của dây chằng chéo sau khoảng 7mm, nằm về phía bên ngoài của gai chầy trong. Kỹ thuật khoan tạo đường hầm có thể khoan tạo đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chày, hoặc qua ngõ vào trước-trong. Tuy nhiên, nhiều tác giả nhận thấy việc khoan tạo đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chày thường không đạt vị trí chính xác và thường nằm ở vị trí thẳng đứng, do vậy sẽ ảnh hưởng tới độ vững của khớp gối, đặc biệt khả năng chống mất vững xoay.

Nhiều nghiên cứu cho thấy khi tái tạo dây chằng chéo trước nằm chếch hơn về phía mặt phẳng ngang sẽ đạt kết quả phục hồi khớp gối vững hơn, đặc biệt là khả năng chống xoay. Các tác giả khuyến cáo vị trí khoan tạo đường hầm xương đùi tại điểm 10:00 đến 10:30 (gối phải) và 2:00 đến 1:30 ( với gối trái) theo sơ đồ mặt đồng hồ.

Hình minh họa sơ mặt đồ đồng hồ (A), chụp DCCT tách hai bó AM và PL (B)

Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi cao (a) và đường hầm xương đùi thấp (b)

Các nghiên cứu về giải phẫu dây chằng chéo trước và các thử nghiệm cơ học đã tạo ra sự khác biệt về vị trí tạo đường hầm so với kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống. Kato nghiên cứu trên khớp gối lợn để tìm hiểu sự khác nhau khi tái tạo dây chằng chéo trước với các vị trí tạo đường hầm xương đùi và xương chày.

Tác giả đã mô tả kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống tạo dây chằng chạy từ vị trí bó trước trong (AM) ở xương đùi xuống vị trí bó sau ngoài ( PL) ở mâm chày (tác giả gọi là sự kết hợp AM-PL). So sánh với dây chằng tạo đường hầm tại vị trí AM-AM và Mid- Mid( hình 16) khi áp dụng các lực tác động đánh giá độ vững khớp gối ra trước và xoay. Tác giả nhận thấy dây chằng được tạo ở vị trí Mid- Mid phục hồi gần như hoàn toàn chuyển động học bình thường của khớp gối. Danh từ “ tái tạo dây chằng chéo trước một bó theo giải phẫu” được dùng để gọi cho kỹ thuật này, với vị trí tạo đường hầm nằm ở giữa vị trí bó trước trong và bó sau ngoài ở cả xương đùi và xương chày, nhằm tái tạo phần trung tâm của dây chằng chéo trước. Kondo và cộng sự cũng tiến hành một nghiên cứu tương tự trên xác người. Tác giả nhận thấy tái tạo dây chằng chéo trước hai bó theo giải phẫu phục hồi tốt khả năng chống mất vững xoay, khác biệt rõ rệt so với tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống. Tuy nhiên khi đánh giá tổng thể, không có sự khác biệt giữa tái tạo dây chằng chéo trước hai bó với tái tạo dây chằng chéo trước một bó theo giải phẫu. Đánh giá về độ vững xoay giữa hai kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó và một bó theo giải phẫu của Claes và cộng sự cũng cho kết quả tương tự. Gần đây, Cross và cộng sự đã báo cáo kết quả tái tạo dây chằng chéo trước tại vị trí AM-AM phục hồi khả năng chống trượt ra trước và xoay tương tụ như tái tạo bó trung gian ( Mid- Mid).

2.2. Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó
Nguyên lý của kỹ thuật tái tạo dây chằng 2 bó là nguyên lý giải phẫu (anatomy) dựa trên cơ sở cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước. Các nghiên cứu về giải phẫu đã cho thấy dây chằng chéo trước bao gồm hai bó là bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL). Tên của mỗi bó được đặt theo vị trí bám tận ở mâm chày. Bó trước trong bám tại phần phía trên của diện bám xương đùi chạy xuống bám tận tại vùng phía trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngoài bám ở phần thấp của diện bám xương đùi chạy xuống bám tận tại vùng sau ngoài của diện bám mâm chày.

Ảnh chụp DCCT phẫu tích trên xác với hai bó trước trong (AMB) và sau ngoài (PLB)

Hai bó trước trong và sau ngoài hoạt động cùng nhau khi gối gấp qua các góc độ khác nhau tạo sự ổn định chống sự di lệch ra trước và xoay. Bó trước trong luôn căng trong suốt quá trình gấp duỗi gối và đạt độ căng tối đa trong khoảng từ 45-60⁰ , trong khi bó sau ngoài chủ yếu căng khi duỗi gối.

Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó theo giải phẫu sẽ tái tạo bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) đúng vị trí giải phẫu của từng bó. Người ta sẽ phải tạo hai đường hầm xương đùi và hai đường hầm xương chày. Việc xác định vị trí hai đường hầm xương đùi là khó khăn nhất và quyết định sự thành công của phẫu thuật. Có hai mốc xương tại vùng diện bám xương đùi giúp cho việc xác định vị trí đường hầm đó là: gờ liên lồi cầu ngoài (Lateral intercondylar ridge) hay còn gọi là gờ Resident và gờ chia đôi (Lateral Bifurcate ridge). Gờ Resident giới hạn bờ trước của diện bám dây chằng chéo trước, gờ chia đôi nằm giữa hai bó AM và PL.

Hình minh họa tái tạo DCCT hai bó (A); Ảnh chụp qua nội soi tái tạo DCCT hai bó (B)

Rất nhiều các nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo kết quả tái tạo dây chằng chéo trước hai bó với kỹ thuật hai đường hầm xương đùi và hai đường hầm xương chày (nghĩa là tái tạo riêng rẽ hai bó trước trong và sau ngoài) với kết quả khả năng chống trượt ra trước và xoay tốt, phục hồi lại gần như hoàn toàn chức năng chuyển động của khớp gối.

Bên cạnh kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó riêng rẽ với 4 đường hầm có những kỹ thuật tái tạo hai bó với 3 đường hầm. Darren A Frank đưa ra kỹ thuật tạo hình dây chằng kiểu hybrid, trong đó chỉ tạo 1 đường hầm xương đùi chung cho cả hai bó, còn tạo 2 đường hầm riêng rẽ ở mâm chầy cho 2 bó. Cơ sở để Darren A Frank đưa ra kỹ thuật này là khả năng đạt độ chính xác cao của 2 đường hầm xương đùi rất khó, nguy cơ vỡ xương của bờ sau lồi cầu ngoài xương đùi rất cao khi khoan tạo 2 đường hầm. Bertrand Sonnery- Cottet sử dụng mảnh ghép gân tứ đầu đùi có nút xương bánh chè tái tạo dây chằng chéo trước hai bó với hai đường hầm xương đùi và chỉ một đường hầm xương chày. Tác giả áp dụng kỹ thuật “outside- in” để tạo đường hầm với lý do kỹ thuật này tạo đường hầm tin cậy và chính xác vị trí giải phẫu. Jin Hwan Ahn cũng sử dụng kỹ thuật tương tự như Sonnery- Cottet, nhưng dùng mảnh ghép gân Hamstring tự thân. Nói chung các kỹ thuật này chưa được phổ biến rộng rãi, cũng như sự quan tâm ủng hộ của giới chuyên môn. Cần có thêm thời gian nghiên cứu, theo dõi để đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật này.

Hình minh họa kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó của Sonnery- Cottet với hai đường hầm xương đùi và một đường hầm xương chày

3. Theo cách thức cố định mảnh ghép
3.1 Kỹ thuật cố định mảnh ghép không dùng phương tiện cố định

Paessler và cộng sự trình bày kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng cách nén chặt (press- fit) hoặc tạo nút thắt trong đường hầm xương đùi, phần xương chày được cố định bằng cách buộc chỉ qua cầu xương (bone bridge). Với mảnh ghép có nút xương (gân bánh chè và gân tứ đầu đùi) tác giả tạo nút xương đường kính 9-10mm, khoan đường hầm xương đùi đường kính nhỏ hơn nút xương 1mm, sau đó đóng nút xương vào đường hầm để cố định. Khi sử dụng mảnh ghép gân Hamstring tác giả tạo nút thắt ở đầu mảnh ghép.

Tác giả khoan tạo đường hầm với hai phần: phần từ trong khớp ra ngoài khoảng 10mm có đường kính bằng đường kính mảnh ghép, phần còn lại khoan từ ngoài vào có đường kính bằng nút thắt. Mảnh ghép được đặt vào từ mặt ngoài đùi vào.

Hình minh họa đặt mảnh ghép Hamstring

Cố định ở phần xương chày tác giả tạo một cầu xương bằng cách dùng mũi khoan 4,5mm đường kính khoan thủng phần vỏ xương tại vị trí dưới miệng đường hầm xương chày 1cm. Sau đó dùng clamp cong tạo đường hầm thông với đường hầm xương chày, luồn một nửa số sợi chỉ ở đầu mảnh ghép qua đường hầm này rồi buộc với phần chỉ còn lại qua cầu xương.

Với kỹ thuật này tác giả cho rằng có một số ưu điểm như: Nút thắt gần với vị trí giải phẫu diện bám dây chằng chéo trước nên tránh được hiện tượng “ Bungee effect”, cố định bằng cách nén chặt trong đường hầm ngăn không cho dịch khớp vào đường hầm, tránh sự di chuyển của mảnh ghép trong đường hầm, sự tiếp xúc chặt chẽ với thành xương trong đường hầm mà không có mặt các sợi chỉ khâu giúp quá trình đồng hóa nhanh, và do không dùng các phương tiện cố định nên tránh được các trục trặc do sử dụng phương tiện cố định, giảm giá thành phẫu thuật.
Tuy nhiên kỹ thuật này không được phổ biến rộng rãi do kỹ thuật phức tạp, thêm đường mổ mặt ngoài đùi.

3.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép

Với sự tiến bộ của các chương trình phục hồi chức năng tích cực sau mổ và độ chắc khỏe các mảnh ghép hơn hẳn dây chằng chéo trước nguyên bản thì phương tiện cố định là thành phần yếu nhất kết nối mảnh ghép trong thời kỳ đầu trước khi mảnh ghép liền trong đường hầm. Ngày càng nhiều các phương tiện cố định được thiết kế, đáp ứng được các loại mảnh ghép và quan điểm của phẫu thuật viên.

3.2.1. Cố định mảnh ghép xương với xương trong đường hầm:

Điển hình là mảnh ghép gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, mảnh ghép gân gót với một nút xương. Phương tiện cố định chủ yếu là vít chèn ( interference screw) được bắt song song với mảnh ghép trong đường hầm.

Vít tự tiêu

Hình minh họa cố định mảnh ghép bằng vít chèn

Bên cạnh vít chèn thì cũng có thể cố định mảnh ghép có nút xương trong đường hầm xương đùi bằng vòng treo như Endo Button (Smith-Nephew).

3.2.2. Cố định mảnh ghép gân trong đường hầm:

Mảnh ghép gân không có nút xương điển hình là mảnh ghép gân Hamstring được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Do vậy, phương tiện cố định mảnh ghép gân trong đường hầm được nghiên cứu rất nhiều và đã tạo ra nhiều các phương thức cố định khác nhau. Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếu nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dây chằng, do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày càng tiến bộ giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đường hầm dễ dàng thuận tiện và đạt kết quả cao.

Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trong đường hầm xương đùi: A. AO plastic spiked washer; B.Washerloc; C. Plastic spiked washer; D.Barbed ligament staples; E. Buộc vào vít cột cố định ở vỏ xương có vòng đệm; F.Vít chèn; G. Intrafix.
Trong đó, những nghiên cứu về động học cho thấy khi sử dụng mảnh ghép gân Hamstring phương pháp cố định chắc chắn nhất là vít chốt ngang, sau đó đến phương pháp endobutton và cuối cùng là phương pháp vít chèn.

Gần đây có hai sản phẩm cung cấp bởi hãng Arthex nhằm đáp ứng cho việc cố định mảnh ghép có chiều dài ngắn, đặc biệt trong kỹ thuật “all inside” đó là: vít chèn ngược (Retroscrew) và vòng treo ( TightRope).

Hình minh họa cố định mảnh ghép bằng TightRope

Nguồn: Vietduc.org
Bùi Gia.